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医保指南

2023-03-23 250 字号 : 手机二维码预览

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【政策摘录】《湖南省职工基本医疗保险实施办法》

一、每年1月1日至12月31 日为职工医保一个结算年度。

——第四章 基本医保待遇 第三十条

二、起付标准及报账比例

1、三级医疗机构起付线1100元,支付比例85%;

2、在同级别医疗机构多次住院的,第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元;

3、退休人员的支付比例提高2%;

4、长期异地备案执行参保地标准;

5、异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5%,未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。

6、住院(含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理)医疗费用的最高实际支付限额为15万元。

——第四章 基本医保待遇 第三十四条、第三十六条、第三十七条、第三十八条

三、门诊慢特病

在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按 80%比例支付,退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按 85%比例支付。

——第六章  门诊慢特病与普通门诊统筹 第四十四条

四、门诊统筹

1、在医保定点三级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用起付标准300元,起付标准以上的部分按60%比例支付。一个结算年度内,起付标准累计不超过300元。

2、在职职工普通门诊统筹最高支付限额1500元,退休人员普通门诊统筹最高支付限额2000元。

——第六章  门诊慢特病与普通门诊统筹 第四十八条

五、职工大病保险

1、职工(含退休人员)大病保险筹资标准暂定为180元/年。

2、职工大病保险起付线原则上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定,具体标准根据测算情况合理确定。 支付比例90%,最高支付限额50万元。

3、特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%,支付比例提高5%,取消封顶。

——第七章  职工大病保险  第五十条、第五十三条、第五十四条

该政策来源于《湖南省职工基本医疗保险实施办法》(湘政办发[2022]66号),自2023年1月1 日起施行。


【政策摘录】《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》

一、  居民医保待遇享受期为每年的1月1 日至12 月31日。新入学大中专院校学生医保待遇享受期为缴费当年9月1日至次年12月31 日。

——第六章 医疗保险待遇  第二十七条

二、起付标准及报账比例

1、三级医疗机构起付线1200元,支付比例65%;

2、在同级别医疗机构多次住院的,第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元;

3、长期异地备案执行参保地标准;

4、异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5%,未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点;

5、住院(含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理)医疗费用的最高实际支付限额为15万元。

——第六章 医疗保险待遇 第三十一条、第三十三条、第三十五条、第三十六条

三、门诊保障

进一步完善居民医保门诊医疗保障政策。全面开展居民医保普通门诊统筹,完善慢特病门诊保障政策,落实高血压、糖尿病门诊用药保障政策。门诊医疗保障资金规模控制在当年居民医保基金总额的20%左右,根据实际需要动态调整。

——第六章 医疗保险待遇 第三十七条

四、居民大病保险

1、大病保险筹资标准原则上控制在当年居民医保基金筹资标准的10%左右;

2、居民大病保险起付线原则上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定,具体标准根据测算情况合理确定;

3、支付比例分四段累计补偿 : 0 至 3 万 元 ( 含 ) 部 分 报 销 6 0 % , 3 万 元 以 上 至 8 万 元 ( 含 ) 部 分 报 销 6 5 % , 8 万 元 以 上 至 1 5 万 元 ( 含 ) 部 分 报 销 75%,15万元以上部分报销85%。最高支付限额40万元;

4、特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%,支付比例提高5%,取消封顶。

——第六章 医疗保险待遇  第三十九条、  第四十一条、第四十二条、第四十三条

该政策来源于《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政办发[2022]67号),自2023年1月1 日起施行。


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